傳媒

港大發表將軍澳堆填區發現肢體事件調查報告

2003年04月23日

 

香港大學校長徐立之教授於一月七日委任一個調查小組，專責調查於一月三及四日在將軍澳堆填區發現肢體事件的原因。

小組的成員包括了：港大副校長湯家豪教授、香港養和醫院副院長李維達醫生及港大醫學院副院長梁憲孫教授。調查小組已完成有關的調查，並於今日（四月二十三日）發表調查報告。

調查小組主席港大副校長湯家豪教授表示：「我們已為這事件作出了全面的調查；盡量搜集証據，並詳細研究了所有的証據，提出建議。調查報告將會呈交校長。」

解剖學系系主任蘇國輝教授稱：「調查結果公平，我們接受各項建議，學系定會依從小組的建議作出改善，其實我們已開始檢討整個處理處置屍體及肢體的步驟，並建立一套完善的肢體紀錄系統，今次事件對我們來說是一個寶貴的教訓，我們保証同類事件不會再發生。」

茲付上調查報告的撮要，以供參閱。調查報告的全文，可於http://www.hku.hk/eroonweb/human_parts_report.doc 下載。如有任何查詢，請致電港大外務處梁小姐（電話：2859 2600）。


將軍澳堆填區發現肢體事件
調查小組報告
摘錄

背景

(1) 二零零三年一月三日及四日，傳媒廣泛報道將軍澳堆填區發現五件人類肢體，相信原屬香港大學醫學院解剖學系所有。一月七日，港大校長委任專責小組就有關事件來龍去脈進行調查，成員包括：
 港大副校長湯家豪教授（主席）
 香港養和醫院副院長李維達醫生
 港大醫學院副院長梁憲孫教授

為協助小組進行調查，大學並委派一位獨立諮詢顧問協助小組工作，以明暸在清拆過程中各有關部門是否曾有任何安排未按正常規定的程序，以引致有關事件。

(2) 在調查過程中，小組到訪過舊李樹芬樓的清拆地盆、位於新醫學院大樓的解剖學系現址及九龍公眾殮房。小組又與警方及檢屍病理學家會面，以及跟解剖學系、物業處、安全事務處及清拆承建商的有關人員了解情況。

調查結果

人類肢體

(3) 經過全面調查後，雖然小組未能絕對肯定事發的經過，但認為在幾個可能的情況中，最有可能的是部分肢體遺留在拆卸中李樹芬樓的其中一個屍櫃內，雖然這並不能完全解釋事件發生的先後次序。小組得知其中一個屍櫃的一道門壞了，關閉困難，而屍櫃的最低一格儲藏屍體之鋼盤與底板之間有空隙，(因地方不足，解剖學系利用該空隙存放肢體)。小組不排除在將軍澳堆填區發現的五件人類肢體就是在這道壞門後的空隙內。負責主管人員在作出搬遷前檢查時，由於壞了的櫃門難以關閉，可能未弄開櫃門檢查，取而代之的方法是開啟旁邊的另一道門，在某一個角度用電筒照射這屍櫃底部的情況，由於包裹肢體的厚身半透明膠袋將光線反射(假設該些肢體的確存放在該道壞門後的櫃與底板之空隙)以及屍櫃內的鋼盤及鋼條阻礙視線，因而造成盲點；當電筒照射時，將這些半透明袋包裹之肢體誤以為底板，因而沒有發現收藏在此的肢體。

(4) 小組得出這個看法是因為鑑於部份(若非全部)肢體在堆填區發現時是裝在已撕開的厚身膠袋內，而搬運廢物的貨車的記錄也確定該批包括肢體在內的雜物多數來自已拆卸的屍房。因此，很有可能該些肢體遺留在屍櫃內，而當清拆工人用重型機械拆卸屍櫃時，令肢體與一般雜物混雜；鑑於清拆現場光線不足及工作空間有限制；加上肢體經防腐處理，色澤接近土色，清拆工人因此未能將肢體跟其他雜物辨別；而且，所有的雜物都是由抓泥機放進泥頭車內，全是機械操作，工人沒有機會再檢查雜物。

(5) 小組認為假如解剖學系有一套紀錄肢體的完善制度，發生今次事件的可能性應可大為減低。小組發現解剖學系對於紀錄全屍及處置已解剖屍體均有一套完善制度，但對於保留以供將來使用的未解剖肢體卻並沒有作出任何紀錄。

棄置醫療和生化廢物

(6) 小組亦考慮相關的醫療和生化廢物置理的問題。小組除了發現了一支全新而未開封的針筒外，並未能發現有証據顯示醫療或生化廢物被遺留在李樹芬樓的動物實驗室內。雖然只是一支未開封的針筒，在雜物堆中不易察覺，但小組仍覺得很遺憾。小組發現由李樹芬樓遷往新醫學院大樓的搬遷行動中，在若干重要範疇的處理有欠理想，小組認為大學物業處應更主動制定有效的協調方案，以幫助學系的遷移工作，及清理遺留在舊大樓的化學物品；安全事務處在搬遷事件上的責任也未有清楚界定，導致各學系及物業處均指望對方執行某些搬遷工作，而出現漏洞。

建議

(7) 在是次將軍澳堆填區發現肢體被棄置的不幸事件裏，小組無法指出任何個別人士或小組應為事情負上全責，但小組認為這次事件大學責無旁貸，尤其是解剖學系未有妥善記錄系統用以登記未解剖肢體，亦未能為負責在這次搬遷行動中處理屍體及人體肢體的主管人員提供足夠支援及監督；而大學物業處應更主動制訂一套系統，為要遷移的部門提供有效配合。因此，小組認為不適宜對任何個別人士採取紀律行動，但作以下建議：

建議一：解剖學系應受譴責。

(8) 為防止類似事件發生，小組作出以下建議：

建議二：解剖學系必須(i)設立有效的記錄檔案，小心保管屍體，未解剖的軀幹、解剖材料、已塑化材料、存放在塑膠玻璃的人體部分及其他類似的項目(例如人類骨架、人類器官及其他)， (ii) 每年須應教學方法、學院架構及其他情況所引致的重大改變而對記錄系統作出檢討，(iii)隨時按需要將系統修訂。

(在這方面，小組欣見解剖學系在事件發生後即時主動檢討日常的運作程序、記錄系統及找出問題所在。)

在道德層面而言，小組覺得解剖學系應借此機會教育學生尊重屍體及肢體。

建議三：未來所有類似情況的搬遷工作，大學須有一套中央監管的機制，並透過物業處執行，在使用者及提供服務者兩方面都要有簡明及有效的溝通脈絡，以加強配合。

建議四：大學應制訂一套政策，以清楚界定安全事務處在這類搬遷行動的職責。

建議五：安全事務處應獲授權為審批單位，以發出(i)安全搬遷證明，未獲證明的學系或部門不得搬遷；及(ii)安全清拆證明，所有要清拆的大學樓宇必須要獲發證明方可拆卸。