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香港大學醫療保健處牙科診所事故
2012年11月03日
香港大學(港大)醫療保健處牙科診所一批醫療器具, 懷疑因為人為疏忽, 只進行了高溫消毒,而未完成高壓加高溫消毒程序, 為確保病人安全, 保健處正接觸過去4 天曾在牙科診所接受治理的 250 位病人, 安排為他們驗血。香港大學李嘉誠醫學院微生物學系霍英東基金教授(傳染病學)袁國勇教授初步認為, 受影響的牙科器具, 經過酵素清潔劑、攝氏 93 度高溫消毒等程序, 細菌及病毒殘留的機會甚微, 但為安全起見, 有需要邀請病人驗血及跟進。港大已向衛生防護中心, 匯報今次事故。至目前為止, 曾在 10 月 30 日下午至 11 月 2 日, 在診所接受治理的 250 位病人, 包括約百人為學生, 其餘為教職員及家屬。到傍晚為止, 已聯絡到的病人有過百人, 其中有 86 人已進行驗血, 保健處今晚會繼續聯絡其他所有病人。
牙科診所器具消毒工作, 分為四個階段:
1. 使用過的器具, 會先經清水清洗
2. 啟動高溫清洗消毒機 (Thermal Disinfector), 透過最高攝氏 93 度高溫, 及酵素清潔劑 (可溶解血液及體液), 以 45 分鐘時間消毒及清洗
3. 由工作人員仔細檢查, 如有需要重新開展程序 1
4. 啟動消毒爐 (autoclave), 透過最高攝氏 120 度及高壓, 將器具再徹底消毒; 手術用的手術包及爐內均附有顏色標簽, 標簽變色,則顯示消毒程序已經全部完結。
醫療保健處徵詢過微生物學系三位專家袁國勇教授、系主任胡釗逸教授及劉嘉珮副教授的意見後, 初步認為, 經過1、2、3 項程序, 器具上附有的絕大部份細菌及病毒, 應該已經清除, 病人受感染的機會甚低。但為慎重起見, 保健處今日即時通知受影響的250名病人驗血, 以確保病人不會因是次事件而受到影響。 驗血範圍包括對乙型、丙型肝炎及愛滋病毒的反應。診所醫護人員, 今日以電話通知病人, 安排即日開始驗血, 地點除港大保健處外, 尚有位於中環、灣仔、銅鑼灣及旺角的化驗所, 驗血於兩日內有初步結果。
港大首席副校長錢大康教授, 將聯同袁國勇教授, 及醫療保健處處長陳潔芝醫生等, 成立調查小組, 調查事件起因, 確保同類事件, 不會再發生。
保健處已在今早向衛生署匯報有關情況,並向受影響的病人致歉。
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