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事故調查小組主席袁國勇教授(左)及事故調查小組成員鄭智聰醫生(右)

因應香港大學 (港大) 醫療保健處牙科診所一批醫療器具未完成消毒程序而成立的事故調查小組 (小組)已經完成調查報告,於今日 ( 12 月 5 日) 提交大學保健服務委員會 (委員會) 討論。大學並為受影響人士安排簡報會, 作詳細解釋。

調查小組就2012年10月30日下午至11月2日上午期間，醫療保健處牙科診所一批醫療器具未完成全部消毒程序的事件展開調查，並就受影響人士的醫療跟進安排、防止同類事故再發生等問題提供建議。小組成員包括香港大學李嘉誠醫學院微生物學系霍英東基金教授 (傳染病學) 袁國勇教授、香港大學牙醫學院盧展民教授、瑪麗醫院感染控制主任鄭智聰顧問醫生。衛生署特別預防計劃黃加慶顧問醫生應邀以校外專家觀察員身份，為調查小組提供意見。

小組報告指出, 牙科診所整體而言環境整潔, 適當地使用了個人保護器具。工作人員清楚預防感染的措施，醫療器具清潔。工作人員每周進行生物測試(檢驗器具有否孢子等頑強微生物殘留，一旦生物測試未能通過, 可即時回收有關器具), 以確定器具上沒有殘餘微生物，測試日期清楚紀錄，並由員工簽名作實。

小組經現場調查和分析資料後, 相信事故是由於當值人員的監察漏洞，事件非常罕見。小組認為，在10 月 30 日的下午 2 時 15分, 工作人員可能未有啟動本應啟動的高壓消毒爐, 之後沒有核對消毒爐的打印標簽及器具的包裝標簽是否已經變色，以確定消毒程序已完成，未完成消毒程序的器具其後被放到儲物層架上。

牙科診所的消毒爐每日需要啟動三至四次, 涉及的器具數量眾多﹑使用量頻密，牙科手術助理員工作繁重, 以至 10 月 30 日的當值工作人員, 均未能清楚記得, 當日這段時間內, 有否親手處理這一次的消毒程序。

小組建議, 應參考英國或澳洲牙醫學會的防感染建議, 每一次使用消毒爐時均詳細紀錄其消毒日期時間, 及紀錄有關已經變色的標簽, 顯示消毒程序完結, 一旦發現未徹底消毒, 便可馬上追查源頭, 重新進行消毒, 避免同類事故再發生。小組亦認為, 現時牙科診所並沒有一位總負責人, 而由三位牙醫輪流領導診所的狀況, 應改由一位較資深的牙醫, 長期領導並對診所運作問責。

小組又提出多項長期改善建議, 包括定期審核各項紀錄, 加強紀錄核對各項指標及簽署，及微生物測試的結果，並委派專人負責統籌各項器具清洗及消毒工作。牙科診所會採納實行有關措施。

牙科診所器具的消毒程序分為兩個階段, 包括消毒前清洗和高溫高壓消毒等的消毒程序。在診所的75類器具中,其中有 12 類, 因為器具甚脆弱﹑尖細或物料不適合，在放入高壓消毒爐前只會經過部分消毒前清洗程序，包括用清潔劑和清水洗滌,部分用超聲波清洗。

在仔細評核事件造成的相關風險後, 保健處按照專家建議, 馬上採取善後措施, 包括為受影響人士驗血, 及相關醫療跟進, 例如注射疫苗加強其抵抗能力等。在 10 月 30 日下午至 11 月 2 日上午, 即發現有器具未完成消毒前, 到診所應診的 250 名人士當中, 248 人曾進行牙科治理療程, 除 1 人未能接觸之外, 所有 247 人的驗血報告均對愛滋病毒及丙型肝炎呈陰性反應。此外，在247人當中, 大部分本身已有乙型肝炎抗體，對乙型肝炎已有免疫力，少數是乙型肝炎長期帶菌者。對84名沒有抗體保護的人士，保健處安排他們接受乙型肝炎疫苗注射。

大學保健服務委員會主席﹑香港大學首席副校長錢大康教授代表大學感謝參與調查小組工作的專家 。大學會詳細研究報告內容,研究有關跟進措施。

調查小組報告，請瀏覽：http://www.cpao.hku.hk./media/Report.pdf

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